Пищевая непереносимость

Непереносимость пищи относится к наиболее актуальным проблемам современной клинической и профилактической медицины На протяжении жизни человек съедает до 100 тонн пищи. Переносимость ее может быть разной и зависеть от многих причин, в частности, от так называемой «биохимической индивидуальности» организма, которая обусловлена уникальностью набора ферментных систем каждого чело¬века. Извращенные реакции организма на пищу изучаются давно. Первые клинические наблюдения патогенной роли пищи были проведены еще Гиппократом в V веке до и. э. Он рекомендовал врачам тщательно наблюдать за пациентами с олезненными реакциями на пищу, чтобы выявить непереносимые продукты. Именно Гиппократ впервые предложил принип индивидуализации пищевого рациона больным с пищевой непереносимостью в зависимости от их реакции на употребление тех или иных продуктов. Если в средние века, да и в недалеком прошлом истории человечества пищевая непереносимость отмечалась врачами как редкое явление в клинической медицине, то статистика нашего времени констатирует своеобразную эпидемию данной патологии в современном обществе (Young S. П., Buchbin-der Е. М., 1990). Распространенность пищевой непереноси¬мости неуклонно растет, особенно в экономически развитых странах. Частота ее встречаемости к началу XXI века оказалась высокой во всех без исключения возрастных категориях насе¬ления (Пыцкий В. И. и соавт., 1984; Страхов С. С, 2000).

Классификация

Существует следующая классификация реакций на пищевые продукты (American Academy of Allergy and Immunology, Committee on Adverse Reactions to Food, The National Institute of Allergy and Infectious Diseases).В соответствии с ней различают следующие виды пищевой непереносимости:

А. Токсические реакции. Обусловлены заражением пищевых продуктов токсинами, наличием пищевых добавок, фальсификаций. Клинические проявления этих реакций и сте¬пень их тяжести зависят от дозы и химических свойств ток¬сических соединений, а не от вида пищевого продукта. Примеры: отравление суррогатами алкоголя, афлотоксинами из муки, зараженной грибком фузариум, и др.

Б. Нетоксические реакции. Подразделяются на иммуно-опосредованиые и неиммуноопосредованные реакции.

 Нетоксические иммуноопосредованные реакции

1. Истинная пищевая аллергия (связана с иммунными механизмами — реакция гиперчувствителыюсти немедлен¬ного типа, опосредуемая IgE).

2. Истинная пищевая непереносимость (также связана с им¬мунными механизмами, но здесь имеет место реакция гиперчувствительности замедленного типа, вероятно, опосредуемая IgG)

Нетоксические неиммуноопосредованные реакции

1. Псевдоаллергическая пищевая непереносимость связана с определенными свойствами некоторых пищевых про¬дуктов. Например, прием в пищу раздражающих продук¬тов — земляники, сырой капусты, редиса, рыбы — может вызывать у некоторых лиц прямое повреждение слизис¬той оболочки желудочно-кишечного тракта, что приво¬дит к дегрануляции тучных клеток и выбросу гистамина.

2. Непереносимость пищи, возникающая как результат де¬фицита пищеварительных ферментов (например, непе¬реносимость молока вследствие врожденного или приоб¬ретенного дефицита лактазы — фермента, расщепляюще¬го молочный сахар).

3. Психогенная непереносимость пищи, или идиосинкразия (возникает как следствие стрессов и других изменений психической сферы).

Пищевая аллергия

Среди перечисленных форм пищевой непереносимости ис¬питая пищевая аллергия (от греческого alios — другой + ergon — действие) занимает особое место. Это обусловлено тем,что она является как одной из частых причин, так и следствием многих острых и хронических заболеваний, не только инвалидизирующих больных, но иногда опасных для жизни

По оценке Британской аллергологической ассоциации, истинной пищевой аллергией страдает 1,5 % населения. Она обычно развивается в младенчестве, наиболее часто у лиц с явной наследственной предрасположенностью к атопии. До 20 % грудных детей имеют аллергию на один или не¬сколько продуктов, чаще всего на коровье молоко, но с воз¬растом число детей с пищевой аллергией сокращается, так что ею страдают 6 % детей старшего возраста, 4 % подрост¬ков и 1-2 % взрослых.Рассмотрим основные этиологические факторы, вызыва¬ющие пищевую аллергию.

Этиология пищевой аллергии

Практически той или иной степенью антигенности обладают все пищевые продукты, исключая соль и сахар. Более или менее полно изучены антигенные свойства продуктов, вызы¬вающих аллергию чаще других. Особенно выражены сенси¬билизирующие свойства у продуктов белкового происхож¬дения — как животных, так и растительных.

Коровье молоко — наиболее сильный и часто встречающийся пищевой аллерген. Проблема аллергии к коровьему молоку прежде всего важна в питании маленьких детей, у которых в связи с высокой проницаемостью кишечной стенки, недостаточностью ферментов и попаданием непере¬варенных пищевых белков в кровоток пищевая аллергия вообще встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Молочные белки в неизмененном виде могут всасываться в любом воз¬расте. Молоко содержит около 20 белков, обладающих раз¬личной степенью антигенности. В очищенном виде получены казеин, ос-лактальбумин, р-лактоглобулин, альбумин бычьей сыворотки и бычий у-глобулин. При кипячении разрушаются альбумин бычьей сыворотки и а-лактальбумин, поэтому чувствительные к этим фракциям больные хорошо переносят молоко после 15-20-минутного кипячения. Самый сильный сенсибилизирующий аллерген молока — (3-лактоглобулин. Его молекулярная масса составляет от 17 ООО до 34 ООО Да. Антигенная активность казеина сравнительно низка.

Сенсибилизация компонентами коровьего молока может происходить внутриутробно и через молоко матери. Сочетание аллергии к коровьему молоку и говядине встречается редко. Молоко входит в состав многих готовых видов пищи (некоторые сорта хлебных изделий, кремы, шоколад, моро¬женое и др.). В сыре содержится в основном казеин и немного а-лактальбумина, поэтому некоторые больные с аллергией к молоку могут включать его в диету. Сгущенное и сухое молоко содержат все антигенные белки молока. При сенсибилизации к видоспецифическим белкам коровье молоко можно заменить козьим.

Яйца курицы также относятся к часто встречающимся пищевым аллергенам. Протеины яйца могут всасываться в кишечнике неизмененными. Описаны тяжелые реакции, включая анафилактический шок, на минимальные количества яичного белка. Антигенные свойства протеинов белка и желтка яйца различны, поэтому некоторые больные могут без вреда здоровью есть только белок или только желток. При аллергии на куриные яйца нельзя их заменять утиными или гусиными, так как протеины куриного яйца не являются видоспецифичными. Аллергия к куриному яйцу часто сочетается с аллергией к мясу курицы. Яйца применяются в изготовлении многих пищевых продуктов: сдобных сортов хлеба, печенья, тортов, кексов, мороженого, конфет и др. Культуры вирусов и риккетсий для приготовления вакцин против гриппа, сыпного тифа, желтой лихорадки выращиваются на курином эмбрионе, поэтому готовые вакцины содержат незначительную примесь протеинов яйца. Однако даже в таких незначительных концентрациях они способны вызывать у людей с аллергией к белкам яйца тяжелые реакции, иногда с летальным исходом.

Рыба обладает не только выраженными антигенными, но и гистаминолиберирующими свойствами. Возможно, в связи с этим реакции на прием в пищу, а также на вдыхание паров во время варки рыбы бывают особенно тяжелыми, иногда опасными для жизни. Больные с высокой степенью чувствительности обычно не переносят все виды рыбы. При невысокой степени чувствительности чаще встречается не¬переносимость одного или нескольких близких видов.При тяжелых формах аллергии на рыбу надо помнить о возможности встречи с пищевым аллергеном не только за столом. Так, наклеивание почтовых марок (при их облизывании языком) может вызывать аллергический приступ, поскольку клей, нанесенный на оборотную сторону марки, изготавливается из рыбьих костей.

Ракообразные (раки, крабы, креветки, омары). Их антигенные компоненты точно не установлены. Однако известно, что резко выражена перекрестная антигенность, т. е. в случае непереносимости одного вида ракообразных из диеты следует элиминировать и все остальные. Возможна также перекрестная чувствительность к дафнии, которая является пресноводным рачком и вызывает ингаляционную аллергию при использовании в виде сухого корма для аквариумных рыбок.

Мясо. Несмотря на высокое содержание белка, мясо редко вызывает аллергию. Антигенный состав мяса различных животных различен. Поэтому больные, страдающие аллергией к говядине, могут, не опасаясь, есть баранину, свинину, курицу. Высокая степень гиперчувствительности встречается редко. Известно, что у больных с аллергией к конине может быть повышенная чувствительность к лошадиной сыворотке. Такие индивидуумы могут дать аллергическую реакцию немедленного типа на первую в жизни инъекцию противостолбнячной сыворотки.

Пищевые злаки. Считается, что пищевые злаки (пшеница, рожь, пшено, кукуруза, рис, ячмень, овес) часто вызывают сенсибилизацию, но редко порождают тяжелые аллергические реакции. Исключение представляет гречиха, которая, по некоторым наблюдениям, склонна приводить к развитию серьезных реакций непереносимости. После исследований A. A. Rowe (1937) большое значение стали придавать аллергии к пшенице, особенно в формировании бронхиальной астмы и аллергического ринита. По-видимому, у больных поллинозом, вызванным сенсибилизацией к пыльце злаковых трав (тимофеевка, ежа, овсяница и др.), не так редко встречается аллергия к пищевым злакам, в результате чего течение болезни становится круглогодичным. При назначении элиминационных диет врач должен знать технологию приготовления основных пищевых продуктов и помнить, что пшеничная мука входит в состав многих колбас, сосисок и др. Рисовую и пшеничную муку включают также в состав некоторых сортов косметической пудры.

Овощи, фрукты и ягоды. Как сильные аллергены традиционно известны земляника, клубника и цитрусовые. Плоды растений из одного ботанического семейства обычно имеют общие антигенные свойства. Аллергия на фрукты и овощи почти всегда связана с аллергией на пыльцу соответствующих растений. Так, около 50 % лиц, страдающих аллергией на пыльцу яблони, страдают и аллергией на сами яблоки. В то же время замечено, что больные поллинозом с аллерги¬ей на пыльцу березовых часто не переносят яблоки, а также морковь, которые никакого отношения к этому семейству не имеют. Установлена взаимосвязь сенсибилизации к различным видам пыльцы с аллергией на следующие пищевые продукты: а) к пыльце деревьев — на орехи, яблоки, черешню, персики, сливу, морковь, петрушку, сельдерей, помидоры, киви; б) к пыльце злаковых трав — на хлеб и хлебобулочные изделия (хлебный квас, панировочные сухари), другие изделия из муки, крупы (манную, овсяную, сорго, яч¬мень), кукурузу, отруби пшеничные, ржаные и т. п., проростки злаков, мороженое, шербет, колбасы, заме¬нители кофе, солод, пиво, пшеничную водку; в) к пыльце сорных трав — на дыню, подсолнечное семя (подсолнечное масло, халву, майонез), арбуз, кабачки, баклажаны, свеклу, шпинат, латук, топинамбур, горчицу, цикорий, абсент, вермут. Аллергены фруктов и овощей часто термолабильны и разрушаются при кулинарной обработке.

Орехи вызывают сенсибилизацию относительно часто и иногда в высокой степени. Хотя тяжелые реакции возникают чаще при употреблении в пищу одного вида орехов, не исключается перекрестная чувствительность к орехам других видов. Больные поллинозом с аллергией к пыльце орешника (лещины) часто не переносят орехи. Орехи широко применяются в кондитерской промышленности. У высокочувствительных больных могут наблюдаться реакции на минимальные количества ореха, например, в ореховых маслах.

Шоколад. Значение шоколада и какао как причины ис¬тинной пищевой аллергии преувеличено. Чаще шоколад вызывает псевдоаллергические реакции или аллергические реакции, протекающие по замедленному типу. Высокая сте¬пень гиперчувствительности встречается редко. Известны также аллергические реакции на кофе, специи и приправы (перец, горчица, мята).

Исследования, проведенные в США, установили, что причиной развития пищевой аллергии в 93 % случаев являются 8 продуктов:

яйца;  арахис;молоко; соя;рыба; лесные орехи;ракообразные; пшеница.

Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии:

• Генетически детерминированная предрасположенность к аллергии. Примерно у половины больных, страдаю¬щих пищевой аллергией, имеется отягощенный аллер-гологический анамнез: они или их кровные родствен¬ники страдают какими-либо аллергическими заболева¬ниями (поллиноз, атоническая бронхиальная астма). Большое значение имеет генетически обусловленная способность организма продуцировать

• Нарушения питания во время беременности и лактации (злоупотребление определенными продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью: рыба, яйца, орехи, молоко и др.).

• Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушения питания у детей, выражающиеся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов массе тела и возрасту ребенка.

• Недостаток в пище солей кальция способствует повышению всасывания нерасщепленных белков.

• Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, которое отмечается при воспалительных и дистрофических заболеваниях кишечника, дисбиозе, глистных и протозойных инвазиях.

• Снижение кислотности желудочного сока, недостаточная функция поджелудочной железы, энзимопатии, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника способ¬ствуют всасыванию высокомолекулярных соединений.

• Состав микрофлоры кишечника, состояние местного иммунитета слизистой оболочки кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т. д.). При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы сенсибилизация к пищевым продуктам не развивается. Пищевая непереносимость Как уже было сказано, истинная пищевая непереносимость (синонимы — пищевая чувствительность, гиперчувствитсль-ность, замедленная пищевая аллергия), как и истинная пищевая аллергия, также связана с иммунными механизмами, но проявляется реакцией гиперчувствителыюсти замедленного типа. При этом антитела класса IgG могут участвовать в процессе формирования II и III типов гиперчувствитель иости различным образом.